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西安8新生儿死亡事件系严重院内感染事故

2008-9-28 8:40:43  来源: 西安新闻网

    从27日下午召开的陕西省卫生系统医疗安全电视电话会上了解到,西安交通大学医学院第一附属医院近期发生的8名新生儿患者连续死亡事件系严重院内感染事故。

  今年8月28日至9月16日,西安交大一附院新生儿科共收治新生儿患者94名,9月5日至15日,先后有8名新生儿患者连续死亡。9月23日,卫生部和陕西省卫生厅在得知此事后立即成立联合专家组开展死亡原因调查。经调查,联合专家组一致认为,8名早产新生儿死亡系院内感染所致,这是一起严重的院内感染事故。

  陕西省卫生厅在通报中说,导致这起严重院内感染事故发生的原因,主要是西安交大一附院对医院感染控制工作重视不够,内部管理松懈,诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力,医务人员责任心不强,思想麻痹,反应迟缓。事故发生后,也未按有关规定和要求及时报告,迟报、瞒报,造成极为恶劣的社会影响。陕西省卫生厅决定,对西安交大一附院进行通报批评。

    陕西省卫生厅厅长刘少明说,这起新生儿死亡事件是近年来陕西省卫生系统发生的一起性质极其严重的医疗安全事故,陕西医疗卫生系统将进行全面整改,确保此类事件不再发生。

   【西安晚报卫生部调查结果:8新生儿死亡系院内感染

    昨日下午,省卫生厅召开电视电话会议,通报了卫生部和省卫生厅联合调查组的调查结果,确定交大一附院8名早产儿死亡确系院内感染所致,属一起严重的院内感染事故,对交大一附院进行通报批评。省卫生厅要求各级医疗机构吸取教训,坚决杜绝此类事故再次发生。

    确定 属严重院内感染事故

    省卫生厅对这起严重院内感染事故进行了通报:今年8月28日至9月16日,西安交通大学第一附属医院新生儿科共收治新生儿患者94名。9月5日至15日,先后有8名早产新生儿患者死亡。9月23日,卫生部和省卫生厅得知情况后,立即成立联合调查小组,于当晚进驻西安交大第一附属医院全面开展死亡原因调查。26日,中、省联合专家组一致认为,8名早产新生儿死亡系院内感染所致,是一起严重院内感染事故。

    原因 管理松懈责任心不强所致

    省卫生厅通报说,导致这起严重院内感染事故发生的原因,主要是交大一附院对医院感染控制工作重视不够,内部管理松懈,诊疗规范、感染控制等工作制度执行不力,医务人员责任心不强,思想麻痹,反应迟缓。事故发生后,也未按有关规定和要求及时报告,迟报、瞒报事实,造成极为恶劣的社会影响。省卫生厅决定,对西安交通大学第一附属医院进行通报批评。

    漏洞 医院医疗管理存在重大缺陷

    省卫生厅昨日召集全省卫生系统7000多人召开会议,省卫生厅厅长刘少明在会上对交大一附院进行了严厉批评,称这起事件是近年来我省卫生系统发生的一起性质极其严重,教训十分深刻,令人非常沉痛地严重院内感染事故。交大一附院发生的这起严重院内感染事件,充分暴露出该院在医疗质量和医疗安全管理方面存在重大缺陷。他要求医疗机构一定要把医疗质量和医疗安全放在极端重要的位置。

    教训 全省展开拉网式排查

    医疗行业服务对象是人,出了医疗安全事故,绝非是一般意义上的生产安全事故,而是人命关天,刘少明批评说,相当一部分医院领导对医疗安全的严重危害性认识不足、重视不够,漠视人民生命健康安全,职业道德扭曲,把主要精力放在抓医疗创收上,致使公益性质淡化,安全管理缺失,制度执行不力,医疗纠纷频发,医疗事故不断,严重损害了群众的健康利益,在社会上造成了极坏的影响。他要求各级医疗机构要坚持依法行医,严格人员和技术的准入,不具备资质的人员绝不允许上岗,不具备基本条件的技术项目不得擅自开展。建立和完善医疗安全监控体系,认真做好医疗质量控制和医院感染管理工作。各级卫生监督机构对医疗质量与安全实行定期通报制度,一旦发现医疗安全问题,及时予以严肃查处。

    卫生厅要求各级卫生部门一定要以交大一附院严重院内感染事故为鉴,立即组织力量对辖区内医疗机构按照属地管理原则,进行一次拉网式医疗安全大检查。对存在问题和薄弱环节,立即予以整改,堵塞漏洞,同时健全紧急情况报告制度,对延报、瞒报、漏报安全事故的,依法依规追究责任,坚决杜绝类似事故再次发生。

    为死亡孩子讨公道

    家长将集体起诉医院

    本报讯昨日,省卫生厅通报了交大一附院8名新生儿死亡确系该院院内感染所致,死亡新生儿家长获知后表示,将拿起法律的武器起诉交大一附院,为自己的孩子讨回公道。

    交大一附院8名新生儿连续死亡事件被曝光后,死亡新生儿家长才明白孩子死得蹊跷,于是纷纷赶到交大一附院新生儿科,要求医院对他们孩子的死因给予解释。刘女士、呼延先生、李先生等7位家长说,他们付出了多少心血才让孩子顺利降生了,没想到孩子就这样离开了人世,他们昨日又赶到医院讨要说法,但是医院仍然让他们等待调查结果,在家长强烈要求下医院给他们复印了孩子的病历。

    昨日下午,他们获知孩子死亡确是医院的责任后,家长们都非常愤怒,表示医院起先既然已发现有孩子死亡,为什么不通知家长及时转院,要等到这么多孩子死去才采取措施。7位家长表示,既然卫生部和省卫生厅联合调查组已经确定了他们孩子的死亡原因,他们要求交大一附院院长、新生儿科的主任以及医生等相关责任人,当着媒体的面向他们道歉,另外他们已经咨询了律师,准备集体起诉交大一附院,让法律来还给他们孩子一个公道。

    省卫生厅通报交大一附院院内感染事故

    靖边分会场竟空无一人

    昨日,省卫生厅召开全省卫生系统电视电话会议,通报批评交大一附院严重院内感染事件,要求各级卫生部门及医疗机构的负责人参加,但是靖边分会场始终没有一人参加会议。

    交大一附院8名新生儿集中死亡原因,经卫生部和省卫生厅联合调查组调查确定为院内感染所致,因此省卫生厅昨日下午5时召开电视电话会议,要求各级卫生局局长、主管副局长以及各级医疗机构院长和主管副院长等人必须参加会议。会上,卫生厅明确要求各级医疗机构必须吸取交大一附院的教训,充分重视医疗安全,在医疗机构展开检查。省卫生厅主会场内座无虚席,西安、咸阳、宝鸡等分会场内均坐满了人,但是大屏幕显示到靖边分会场时,会场内却没有一人,这种场景从会议开始一直持续到会议结束。

    西安市卫生局6督查组展开检查

    产科新生儿科是重点

    本报讯记者昨日从市卫生局了解到,交大一附院新生儿死亡严重院内感染事件发生后,市卫生局即抽调医院感染控制专家组成6个督查组,深入我市设有新生儿科、产科的二级以上综合医院、儿童医院、妇幼保健院等进行检查。

    督查组重点检查医院新生儿科的感染控制情况,对可能发生新生儿感染的重点环节、重点流程、危险因素进行逐一检查,对督导中发现的问题现场进行指导,并提出批评意见,要求限期整改。市卫生局同时召开区县卫生局长、市属市管医院院长、业务院长会议,紧急部署我市加强有关新生儿医院感染控制工作。会议通报了我市医院感染工作的现状,要求各单位从以下几个方面迅速展开自查自纠:预防和控制医院感染规章制度的落实情况;医院新生儿病区、新生儿监护室的清洁、消毒、隔离、灭菌情况;医院感染及相关危险因素监测、分析和整改情况;预防医院感染的职业卫生安全防护工作开展情况等。

    另外,市卫生局要求各区县卫生局和各医疗机构一定要深刻吸取交大一附院发生新生儿死亡事件的教训,把医院感染工作列入当前最重要的议事日程,加强财力、物力、人力的投入,严格落实工作职责和制度,确保医疗安全,要加强信息报送,杜绝迟报、瞒报情况的发生。新华网西安9月27日电

选稿编辑: 于伟
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